Vragenlijst

Naam

E-mailadres

Neem je deel aan de Whatsapp pauzecall? Neem je deel aan de Whatsapp pauzecall? Ja Nee

Gelieve mij je telefoonnummer te bezorgen

Heb je last van mentale of fysieke klachten? Heb je last van mentale of fysieke klachten? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les

Heb je last van chronische pijn? Heb je last van chronische pijn? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les

Heb je last van paniekaanvallen of hyperventilatie? Heb je last van paniekaanvallen of hyperventilatie? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les

Heb je last van dissociatie? Heb je last van dissociatie? Ja Neen

Duid aan wat het beste bij je past Duid aan wat het beste bij je past Ik heb er af en toe last van Ik dissocieer een paar keer per week Ik dissocieer meerdere keren per dag Het dissociëren belemmert mijn dagelijkse bezigheden

Neem je medicatie? Neem je medicatie? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les (meerdere antwoorden mogelijk) Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les (meerdere antwoorden mogelijk) Ik neem antidepressiva Ik neem antipsychotica Ik ben net gestart Ik neem het al langer dan 6 weken

Ik neem andere medicatie die belangrijk kan zijn om te vermelden

Heb je last van een blessure? Heb je last van een blessure? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les

Ben je zwanger? Ben je zwanger? Ja Neen

Heb je een aandoening of ziekte? Heb je een aandoening of ziekte? Ja Neen

Deel gerust wat belangrijk kan zijn om deel te nemen aan de les

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden voor het 'Plan je rust' traject. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden voor het 'Plan je rust' traject. Ja